PSICHIATRIA DI PRECISIONE: FARMACOTERAPIA DELLE DEPRESSIONI E DELLE PSICOSI. INCONTRO FORMATIVO ECM DI ALTO PROFILO A MATERA

RATIO ECM: La depressione costituisce una condizione patologica gravemente invalidante e globalmente diffusa con stime che portano a ritenere che possa interessare fino a 350 milioni di persone in tutto il mondo. 

Secondo ultime valutazioni OMS, la depressione rappresenta attualmente la prima causa di disabilità a livello mondiale, con conseguenti importanti ricadute sullo status psico-fisico della popolazione e un conseguente impatto sul bilancio economico. Nelle sue espressioni più gravi, la depressione può portare al suicidio e altre drammatiche conseguenze che causano almeno 1 milione di morti ogni anno. Alcuni fattori possono rendere più difficile il trattamento di questo disturbo e che verranno affrontati in questo convegno: la resistenza ai trattamenti farmacologici convenzionali, la comorbidità con uso di alcol e sostanze d'abuso e l’insorgenza del disturbo in età senile.

Anche la Schizofrenia - frequenza di 1:100 - è una causa di disabilità e sofferenza per persone affette e per i loro familiari, associata a una grave riduzione del funzionamento globale, un abbassamento della qualità di vita e, conseguentemente, a grandi costi economici 

tale da essere ritenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità una delle malattie più disabilitanti. Intervento fondamentale per il trattamento della schizofrenia è dato dalla terapia farmacologica. Sempre più sentita è l’esigenza di proporre terapie personalizzate e dal massimo profilo di efficacia e tollerabilità tali da favorire interventi psicosociali e riabilitativi. Negli ultimi anni sono state introdotte nuove molecole con un miglior profilo di tollerabilità che potrebbero quindi aiutare a perseguire tale scopo. Inoltre l’utilizzo sempre maggiore di terapie base di  LAIs (Long Acting Injections, iniezioni di lunga durata) ha contribuito a ridurre il numero degli scompensi psicopatologici dovuti a scarsa adesione terapeutica (compliance terapeutica scarsa o assente, assai frequente negli psicotici cronici) ed errata assunzione della terapia facilitando interventi recovery-oriented.

Si è svolto con successo a Matera un corso ECM su questi temi fondamentali, un incontro che si è presto trasformato in proficue discussioni tra specialisti universitari, ospedalieri e di trincea.

Tra gli illustri relatori, dopo l'apertura dei lavori, il prof. Andrea Fiorillo, ordinario di Psichiatria alla "Vanvitelli" di Napoli, ha parlato dello scottante tema della depressione nel giovane adulto.

  

Andrea Fiorillo e in primo piano Antonello Bellomo

Ha ribadito l'esperto che il disagio comincia già dai 5 anni di età in alcuni casi e quindi sfugge al focus sia dei servizi di neuropsichiatria infantile (già sottoposti a pressioni lavorative indicibili pur nel cronico sotto-organico) sia naturalmente alla psichiatria dell'adulto.

Il tasso di suicidi in adolescenza è un triste primato ed è la seconda causa di morte in adolescenza dopo gli incidenti: si consideri che molti incidenti mortali sono però determinati da condotte parasuicidarie: abuso di alcole e sostanze, comportamenti a grave rischio.

Il professore ha ribadito un concetto neurofisiologico, a noi molto caro:  lo sviluppo del SNC (Sistema Nervoso Centrale) si completa nella donna a 20-22 anni e nell'uomo a 23-25, il che significa che l'abuso di sostanze psicotrope come alcole e droghe determina danni all'hardware durante lo sviluppo - lo scrivente lo chiama effetto bonsai perché incidere sullo sviluppo cambia le dimensioni naturali della pianta. Il relatore ha delineato i limiti nosografia e la natura eterogenea delle sindromi depressive: nel DSM 5-TR si considera il Major Depressive Disorder (il Disturbo Depressivo Maggiore), Mild Depressive Disorder (la Distimia), Bipolar Depression. Ma la situazione è più complessa se per descrivere la depressione ci sono ventotto sintomi tra DSM e non-DSM: nella comprensione dello spettro depressivo hanno da rientrare nuove acquisizioni come il ruolo dell'ambiente (phenotyping) e studi genomici. Come scrivono Riccardo Dalle Luche  e Simone Giovannini (2024):

Le problematiche poste dalla comorbidità psichiatrica, dai cambiamenti diagnostici evidenti nelle fasi di esordio dei disturbi, anche in relazione ai cambiamenti biologici del neurosviluppo, il carattere transnosografico di fattori patogenetici come gli eventi di perdita, i traumi e l’uso di sostanze, il venir meno della specificità dei farmaci più nuovi rispetto alle categorie diagnostiche tradizionali, il carattere polimorfo e spesso ad espressione comportamentale della psicopatologia dell’ultima generazione sono tutti aspetti che reclamano una revisione dei paradigmi diagnostici categoriali in psichiatria nella direzione di una continuità tra i diversi quadri, la definizione personalizzata delle traiettorie psicopatologiche e modelli nosografici sostanzialmente unicisti o comunque fluidi, dinamici.

È del 1848 la prima definizione del concetto di “psicosi unica” (Einheitpsychose) elaborato da Wilhelm Griesinger (1817-1868). Non accenneremo qui alla tesi di Grisienger sulla Psicosi Unica che torna insidiosamente ad affacciarsi nello scenario psichiatrico appena si abbandona il sistema nosografico categoriale in favore di spettri di continuità. Un suo simpatizzante era il prof. Piero De Giacomo direttore della specializzazione in psichiatria a Bari. Si pensi al peso della solitudine (loneliness, essere-in-solitudine, Alleinsein) e a quanto possa intervenire in patologie diverse (depressione, autoreferenzialità sino a paranoidismi, doppie diagnosi, nerdismo ecc) e a quanto un buon livello interpersonale possa risolvere diverse disfunzioni. Si pensi al peso della frammentazione sociale, alla migrazione obbligata, all'infanzia in guerra, all'abuso digitale. Si pensi alla bassa resilienza della generazione Z per comprendere quanto l'ambiente educativo mutato possa retroagire sulla piattaforma genetica.

L'ambiente attraverso la epigenetica riverbera sulla espressione genomica. 

Il prof. Giovanni Martinotti ordinario di psichiatria alla Università di Chieti ha puntato la attenzione sulle depressioni difficili, le TRD (depressioni resistenti al trattamento). Il 37 % delle richieste provengono dalla Generazione Z, il che può essere correlato all'ubiquitario abuso di cannabinoidi. Gli NDCU in uno studio ( Non Disordered Cannabis Use, insomma "quelli di una canna non ogni giorno") hanno mostrato un rischio aumentato di depressione maggiore  da 2 a 4 volte. 

Il Colorado è stato uno dei primi Paesi a liberalizzare completamente fitocannabinoidi: si è assistito ad un incremento del 550% di ricoveri under 14.

Si è discusso sull'uso medico di esketamina nelle depressioni resistenti al trattamento (TRD). Il derivato della ketamina, nato per anestesia, - ricordiamo - agisce sul sistema del glutammato, ha un elevato costo e si pratica in ambiente clinico, protetto, anche se ha un profilo di tollerabilità buono. «Spravato», in combinazione con un SSRI o un SNRI, e' indicato per adulti con disturbo depressivo maggiore resistente al trattamento, che non hanno risposto ad almeno due diversi trattamenti con antidepressivi nel corso dell'attuale episodio depressivo da moderato a grave: così l'AIFA in linea con agenzie internazionali. Solo in caso di fallimento anche di questa  seconda  linea farmacoteraputica si applica il protocollo di reclutamento per ECT (Terapia elettroconvulsivante in anestesia).

Il prof. Domenico De Berardis del Dip.to di Salute Mentale di Teramo ha ricordato come la malattia depressiva è malattia del corpo e come sia correlata anche alla cronobiologia (bioritmi), ai ritmi circadiani. Per esempio i cd "gufi" del sonno sono meno protetti dalla depressione.  “Gufi” e “allodole” sono termini entrati in uso per definire individui con spiccata preferenza per comportamenti serotini o mattinieri. I gufi tendono a dormire molto tardi e, se possono, a prolungare il sonno fino a tardi il mattino seguente. Le allodole invece si alzano presto al mattino e dormono presto alla sera.

Il prof. Antonio Rampino dell'UniBA ha confermato che non vi è un gene per la depressione. E' il polimorfismo, l'esprimersi ed il co-esprimersi a cambiare le carte in tavola, in interazione con l'ambiente e la storia personale. Ha fatto cenno a nuovi orizzonti di antidepressivi come la glicina e la d-serina (D-Amino Acids, D-AA), vi sono anche i neuromodulatori del sistema GABAergico come i NAS (NeuroActive Steroids) es. brexanolone (Zulresso), che dal 2019 è indicato per la depressione post-partum. Altre sostanze allo studio  la complessa tianeptina (Stablon in Francia), alcuni oppiodi come la buprenorfina (Temgesic), nalmefene (Selincro, usato nel controllo dell'etilismo); persino la psilocibina. L'Ulotaront alla cui sintesi avrebbe lavorato la IA (Machin Learning) "is a trace amine-associated receptor 1 (TAAR1) agonist in Phase 3 clinical development for the treatment of schizophrenia" ma non sta dando i risultati sperati. Vedremo.

L'intervento magistrale di Andrea Fagiolini

 

Nella sessione pomeridiana si è avuto una lectio magistrali del prof. Andrea Fagiolini, ordinario di psichiatria alla Università di Siena che ha compiuto un mirabile excursus tra ultimi antipsicotici:  lurasidone (Latuda), cariprazina (Reagila), brexpiprazolo (Rxulti) spaziando con maestria tra popolazioni recettoriali del cervello. E' sempre un piacere seguirlo e trasmette una sconfinata sapienza prescrittiva. Ha parlato delle ricerche sui sottotipi della schizofrenia e  degli studi immunologici al riguardo. 

Guido Di Sciascio

Il prof. Guido Di Sciascio  direttore del Dip.to di Salute Mentale di Bari con grande competenza psichiatrica e farmacologica ha compiuto unnvolo pindarico sulle schizofrenie e ha affrontato la terapia con farmaci Long Acting Injections (LAIs) che oltre a consentire maggiori successi con ppzz psicotici scarsamente "complianti" ne assicurano una migliore qualità e quantità di vita. Anche Di Sciascio si è soffermato sui tanti casi di psicosi da cannabis  che stanno connotando l'ultimo decennio con quadri psicotici ad esordio similschizofrenico a causa dell'elevato tenore di THC (notoriamente allucinogeno e psicotizzante). 

Antonello Bellomo

Ha chiuso gli interventi dei relatori  il prof. Antonello Bellomo, ordinario di psichiatria UniFG parlando di un tema riabilitativo di rilievo: La Riabilitazione psico-sociale per la schizofrenia: quali interventi nella prassi. Hanno concluso con esposizione di casi clinici Vincenzo Pierro (SPDC Matera) e Antonio Ventriglio (UniFG). Un corso ECM di eccellente livello. 

(Achille Miglionico, Saverio Papagni)

SITO-BIBLIOGRAFIA

Riccardo Dalle Luche  e Simone Giovannini, Psicosi Unica e attualizzazione del concetto, NRSPsi,  https://www.nuovarassegnastudipsichiatrici.it/volume-28/psicosi-unica-attualizzazione-del-concetto

Sultan RS, Zhang AW, Olfson M, et al. Nondisordered cannabis use among US adolescents. JAMA Netw Open. 2023;6(5):e2311294.

Mayo Clinic Staff, Treatment Resistant Depression - https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/treatment-resistant-depression/art-20044324

Chiara Mezzalira, Gufi, allodole e orologi circadiani, https://ilbolive.unipd.it/it/news/gufi-allodole-orologi-circadiani

Depressione postpartum, http://www.farmacovigilanza.unina2.it/index.php?option=com_content&view=article&id=834:depressione-post-partum-food-and-drug-administration-fda-ha-approvato-zulresso-brexanolone-per-il-trattamento-della-depressione-post-partum-ppd&catid=72&Itemid=485&lang=it